Uma Visão para a
Saúde em Portugal
Portugal deve pensar a saúde como um verdadeiro sistema — completo, integrado e coerente — e não como uma soma de instituições a competir entre si. A proposta é uma Rede Integrada de Saúde: une o SNS público de hoje e as parcerias público-privadas de nova geração, centradas em valor e em risco partilhado, e não no modelo 1.0 de concessão de hospitais. O serviço público concentra-se no essencial e indelegável, garantindo que todos os portugueses têm a saúde e o cuidado na doença de que precisam; recorre à capacidade privada apenas onde esta consegue unir a eficiência com a efetividade — partilhando o risco com o Estado, e sendo recompensada pelos resultados que conseguir entregar. Uma coisa é certa, o Estado não vai conseguir garantir tudo, para sempre, nem os privados são a solução se o serviço público implodir. A solução é defender o SNS, sem demonizar o privado, garantindo que se encontre um consenso que seja viável e saudável.
Rede Integrada de Saúde
Une dois prestadores complementares: o serviço público e os grupos privados parceiros.
Serviço Nacional de Saúde
O que o Estado garante diretamente, mais o modelo que o faz funcionar.
Grupos Privados Parceiros
Gestão delegada de áreas específicas, com resultados medidos em valor.
O RIS - como se governa
O conceito do RIS como um "sistema de saúde" não é uma expressão — é a verdadeira reforma. Hoje, a mesma entidade define a estratégia, paga, presta os cuidados e avalia-se a si própria. Separar estas funções, e dar ao conjunto um árbitro neutro, é a condição prévia de tudo o resto: sem isso, nem a contratação em valor nem a parceria justa com o privado são sequer possíveis.
Sistema ou serviço? — uma distinção, não um jogo de palavras
A confusão é real e tem consequências. Serviço é quem presta cuidados; sistema é o todo que os organiza, financia e fiscaliza. Quando a mesma sigla designa as duas coisas, ninguém sabe a quem pedir contas — nem o cidadão, nem o legislador, nem o tribunal. E a distinção nem sequer é nova: a própria Constituição a faz — garante o direito à saúde através de um serviço nacional de saúde, e comete ao Estado funções mais vastas de orientação e disciplina de todo o setor. A proposta não inventa a distinção; dá nome ao que a Constituição já distingue.
O risco a evitar é criar uma segunda sigla "SNS" a competir com a primeira. O Serviço Nacional de Saúde é a instituição pública mais respeitada do país: a sua marca não se mexe. Uma rede, ao contrário de um serviço, não precisa de marca — precisa de uma liderança cujo objetivo é criar a governação que faz tudo comunicar e tudo funcionar como um único todo. E a objeção previsível ("dar nome ao todo dilui o SNS") tem a resposta invertida: liberta-o. Deixa de se pedir ao SNS que seja tudo ao mesmo tempo — prestador, pagador, regulador e auditor de si próprio — para que seja excelente no que é: o prestador público em que o país confia.
Recomendação. O SNS — Serviço Nacional de Saúde mantém o nome e a sigla, com décadas de confiança pública. O todo passa a chamar-se Rede Integrada de Saúde — um nome que descreve o que o todo é (redes a funcionar como um único contínuo), em vez de competir com a marca SNS. O SNS é o pilar público da Rede Integrada de Saúde.
Quem governa o sistema — cinco funções, cinco titulares
São cinco funções, cada uma com titular claro — e com um marcador honesto de maturidade: quatro já existem em alguma forma (mantêm-se, reconfiguram-se ou reforçam-se); só uma é para criar de raiz. A reforma da governação é menos construção nova do que arrumação do que já cá está.
Regra de ouro. Nenhuma entidade pode, ao mesmo tempo, prestar cuidados e pagá-los ou avaliá-los. Quem joga não apita.
Comprar saúde
A ACSS reconfigurada como agência nacional de contrataçãoNão é um órgão a criar de raiz. É a ACSS — Administração Central do Sistema de Saúde, hoje responsável pela metodologia de financiamento, redesenhada como comprador público único: detém o orçamento e compra saúde para cada população — por capitação e resultados, não por ato — contratando prestadores públicos e privados nas mesmas regras. Compra valor; nunca gere os hospitais que contrata. Mas, para o ser de facto e não apenas no nome, precisa de três mudanças.
Separação total da DE-SNS
A Direção Executiva passa a ser apenas o coordenador da rede pública de prestação. Hoje co-assina os contratos-programa em representação dos hospitais — e o comprador nunca pode representar quem contrata.
Capacidade de strategic purchasing
Economia da saúde e desenho de contratos em valor — competências que a ACSS hoje não tem. Sem elas, contratar "em valor" é uma intenção sem instrumento.
Inteligência de compra regional
Recuperar a capacidade de compra à escala regional, perdida com a extinção das ARS. A compra ficou excessivamente centralizada e cega às diferenças entre territórios.
Definir o para quê
Ministério da SaúdeFixa as metas de saúde da população e o cabaz de cuidados que a Rede Integrada de Saúde garante. Responde perante o Parlamento.
Define o rumo — não gere hospitais.
Fixar e fazer cumprir as regras
ERS reforçadaDefine padrões de qualidade, segurança e acesso. Licencia e fiscaliza todos os prestadores — públicos e privados — em pé de igualdade. Com o dente que hoje falta: sobre o prestador público, a sanção eficaz não é a multa (o Estado a multar-se a si próprio) — são consequências de gestão, até à substituição.
Independente da tutela e dos prestadores.
Tratar os doentes
SNS + parceiros privados e sociaisPrestam efetivamente os cuidados. Os hospitais públicos com autonomia de gestão real, para competirem em condições justas. Organizados localmente em ULS.
Prestam — não se avaliam a si próprios.
Medir e arbitrar
Auditoria independente + arbitragemMede e certifica os resultados de que dependem os pagamentos; resolve disputas de forma rápida e especializada. É a única peça nova da governação — a arbitragem pode ancorar na arbitragem administrativa institucionalizada que já existe; a certificação independente de resultados é o que há mesmo que construir. Tribunal de Contas e Parlamento mantêm a fiscalização democrática.
Independente do comprador e do prestador — ambos teriam incentivo a falsear resultados.
Como a missão pública orienta todos — incentivos, não boa-fé
Um parceiro privado procura lucro; não se lhe pede que acredite na missão pública. Pede-se outra coisa, mais segura: que a Rede Integrada de Saúde seja desenhada para que cumprir a missão seja o único caminho rentável. A missão não se apela — engendra-se, através do contrato e do regulador. Seis mecanismos fazem-no:
Pagar por resultado, não por volume. A unidade de pagamento é a saúde de uma população — não o número de atos.
Universalidade no contrato — à entrada e à saída. O parceiro aceita todos os doentes referenciados, sem seleção, e fica com o episódio completo: as complicações são dele, não da urgência pública. Não escolhe quem entra, nem devolve o que corre mal.
Ajuste pelo risco. Paga-se mais pelo doente mais complexo — para ninguém ter incentivo a evitá-lo.
Medição independente. Os resultados (PROM, qualidade, acesso) são auditados por entidade independente do comprador e do prestador.
Consequência em escada. Falhar na missão trava o portão de qualidade (sem ganho partilhável), aciona a devolução do bónus e, persistindo, reverte o contrato para gestão pública.
Transparência total. Resultados, tempos de espera e reclamações de cada prestador são públicos — e comparáveis, pelos mesmos critérios, entre públicos e privados.
Este painel é o mapa, não o detalhe: cada mecanismo está desenvolvido, com a sua fundamentação e os seus riscos, nos blocos do pilar dos parceiros privados — universalidade e ajuste pelo risco nas cláusulas do contrato, medição na avaliação em valor, consequências na reversibilidade e na partilha de ganhos.
Primeiro o árbitro, depois o jogo.
O que muda mesmo a saúde em Portugal não é mais dinheiro nem mais hospitais — é separar funções e dar ao sistema um árbitro neutro. E os marcadores acima tornam o diagnóstico concreto: das cinco funções, quatro já existem e arrumam-se; a única que falta construir é, precisamente, o árbitro. O caminho crítico de toda a reforma passa pela sua peça menos visível.
Por isso a governação é a primeira reforma — a única que torna todas as outras possíveis. E é também a mais duradoura: governos mudam de prioridades e orçamentos encolhem e crescem, mas funções separadas, com titulares e regras, ficam. Constrói-se uma vez, serve todas as legislaturas — é a melhor defesa do modelo contra o ciclo eleitoral que matou as parcerias 1.0.
As peças não funcionam isoladas
A prova de que isto é um sistema, e não uma lista de boas ideias soltas, é que as reformas se seguram umas às outras. Avançar com uma sem a sua par não é meia reforma — é uma reforma que falha. Estas são as costuras que importa apresentar sempre em conjunto.
Pôr o hospital público a concorrer com o privado pelos contratos rentáveis é a ideia mais potente do modelo — e só é justa se o hospital tiver autonomia real para gerir orçamento, recrutar e incentivar as equipas. Sem autonomia, entra de mãos atadas e o privado vence por defeito. A concorrência sem autonomia não é competição: é uma entrega disfarçada.
A seta aponta nos dois sentidos. Num: não se contrata valor antes de o saber medir — a infraestrutura (contabilidade analítica, registos, auditoria) precede a primeira parceria. No outro, o que quase nunca se diz: medição sem uso contratual também morre — registos que não decidem pagamentos degradam-se em burocracia que ninguém alimenta. A sequência é medir primeiro; o compromisso é conjunto — constrói-se a medição já com o destino contratual anunciado, para que quem a preenche saiba que ela conta.
Abrir áreas rentáveis ao privado e blindar o financiamento das áreas deficitárias do serviço público são o contrapeso uma da outra. Avançar com a primeira sem a segunda descapitaliza o público; avançar com a segunda sem a primeira perde a fonte que a sustenta. O modelo dá a esta costura mecanismo próprio — o excedente reinvestido, que consigna os ganhos das parcerias às áreas deficitárias. São politicamente indissociáveis — e devem ser legisladas no mesmo ato.
Os dois pilares vão competir pelos mesmos médicos escassos: o privado recruta para as linhas que ganha, a carência pública sobe, o suplemento modular responde, o privado contra-responde — e o sistema entra em leilão consigo próprio, pagando duas vezes a mesma escassez. A mitigação tem três peças: planeamento conjunto de RH na ULS (o impacto nas escalas públicas avalia-se antes do contrato), transparência de remuneração total nos dois pilares, e a regra do comparador público, que garante massa crítica própria em cada especialidade. Se existir verdadeira escassez, esta ocorre transversal ao sistema de saúde inteiro — nenhum pilar a resolve a comprar os profissionais do outro.
Enquadramento legal e exequibilidade
Antes do debate sobre o modelo, duas perguntas honestas: cabe na lei portuguesa? E é exequível, ou é uma utopia?
Cabe na lei? — em parte sim, e o resto está em movimento
O modelo não exige construir um quadro legal de raiz. Assenta numa trajetória legislativa que já está em curso — mas exige precisão sobre qual instrumento jurídico se usa. A Constituição garante o direito à proteção da saúde sobretudo através do SNS, mas não proíbe a participação privada: exige que o Estado se mantenha o garante. O ponto juridicamente sensível é a gestão delegada de estabelecimentos públicos — regulada pelo Decreto-Lei n.º 23/2020, de 22 de maio, que fixa as regras dos contratos de parceria de gestão na área da saúde — e é precisamente por isso que este modelo a evita por desenho: as service lines são prestadas nas instalações do próprio parceiro, no regime das convenções, um regime de contratação de produção juridicamente distinto da gestão delegada de um estabelecimento. Não é uma isenção jurídica garantida — é uma leitura defensável à luz de duas décadas de precedente nesse mesmo regime de convenções (SIGIC, hemodiálise), que a revisão da Lei de Bases deve clarificar em definitivo.
O que a lei já permite
- A Lei de Bases da Saúde de 1990 previa o apoio a iniciativas privadas e sociais de saúde "em concorrência com o setor público". A Lei de Bases da Saúde de 2019 abandonou essa formulação e reforçou a primazia do SNS, admitindo contratos de parceria e gestão com privados apenas em situações supletivas e temporárias e mediante necessidade fundamentada — designadamente quando o SNS não disponha, comprovadamente, de capacidade para assegurar os cuidados em tempo útil.
- O Estatuto do SNS (2022) criou a Direção Executiva do SNS — a estrutura de governação central já existe.
- O Orçamento do Estado para 2026 autoriza o Governo a adjudicar novas PPP no SNS, por via de uma alteração introduzida na especialidade parlamentar — aprovada apesar do voto contra do PS e já promulgada. É uma autorização orçamental, sujeita a renovação em cada Orçamento, e não uma alteração estrutural da Lei de Bases da Saúde.
- A contratualização da produção com privados (convenções, contratos-programa) é prática consolidada e legalmente pacífica.
O que seria preciso mudar
- A revisão da Lei de Bases — já anunciada pelo Governo — teria de acolher parcerias por linha de serviço e baseadas em valor, distintas da PPP clássica de hospital inteiro e do contrato de parceria de gestão do Decreto-Lei n.º 23/2020 (pensado para a gestão delegada de um estabelecimento inteiro). Entretanto, o piloto avança já pelo regime das convenções — a partilha de risco e de ganhos e os gatilhos de reversibilidade são clausulados dentro desse contrato de convenção, ao abrigo do Código dos Contratos Públicos, sem esperar pela revisão legal.
- Um regime contratual próprio para contratos de valor: resultados definidos, partilha de risco e de ganhos, e gatilhos de reversibilidade que o Código dos Contratos Públicos comporte.
- Conformidade com o direito europeu: contratos desta escala caem nas diretivas de contratação pública, e a compensação a prestadores — incluindo hospitais públicos que concorram aos mesmos contratos — tem de respeitar as regras de auxílios de Estado (critérios Altmark / regime SIEG), sob pena de anulação e devolução.
- Um quadro formal de regulação dos PROM e de auditoria independente de resultados — hoje inexistente.
- Articulação com o financiamento por capitação e com a integração em ULS, para a delegação não fragmentar o percurso.
- Revisão do Estatuto da Carreira Médica para acomodar o salário modular.
É uma utopia? — uma avaliação honesta
Já ficou visto que o modelo cabe na lei; o que falta avaliar é se é executável na prática. A resposta franca: não é uma utopia — mas é condicional. Cada peça já existe e funciona algures; o que pode falhar não é a ideia, é a sequência com que se constrói.
Porque é exequível
- Nenhuma peça é inédita — e quase todas já funcionam em Portugal: pagamento por desempenho nas USF-B, linha completa por preço agregado na hemodiálise, transferência de doentes entre setores no SIGIC, PROM ICHOM medidos no IPO-Porto, remuneração diferenciada por território nos Açores.
- O caminho legal já está aberto e em movimento — revisão da Lei de Bases e autorização orçamental para PPP.
- A espinha dorsal da integração já existe: as ULS e o financiamento por capitação dão a base para tratar o sistema como um contínuo.
- O setor privado português tem capacidade instalada real em áreas específicas — não é preciso construí-la.
- O modelo não pede privatização: pede que o Estado contrate resultados onde isso lhe poupa dinheiro e mantenha o controlo do essencial.
Onde está o risco de utopia
- O modelo 1.0 falhou sobretudo por assimetria de informação: o Estado não conseguia medir nem fiscalizar o que contratava.
- Contratar "em valor" exige contabilidade analítica fiável e um custo público de referência — que o SNS historicamente não tem.
- Sem PROM validados e auditoria independente, a partilha de ganhos premeia quem seleciona doentes fáceis, não quem trata melhor.
- O salário modular depende de negociação sindical e de rever a carreira médica — politicamente pesado.
- A fronteira público-privado é dos temas mais polarizados do país: um modelo que dependa de consenso duradouro é frágil a cada ciclo eleitoral. A mitigação é institucional — funções separadas, com titulares e regras, sobrevivem aos governos (ver "Primeiro o árbitro, depois o jogo").
O futuro pode ser diferente e melhor, se for executado da maneira certa.
E se houver vontade de mudar: de acreditar no SNS sem esquecer que os privados existem, e de aceitar que o SNS sozinho não poderá continuar como hoje o conhecemos.
O erro utópico seria lançar as parcerias antes de o Estado saber medir valor. A ordem correta é a inversa: primeiro construir a infraestrutura de medição — contabilidade analítica, registos de resultados, capacidade de fiscalização — e só depois contratar em valor e partilhar risco.
Feita por esta ordem, a proposta não é uma utopia: é uma reforma de engenharia institucional. Feita ao contrário, repete o modelo 1.0 com outro nome. O ponto frágil não é a ideia — é a paciência institucional para construir o que é aborrecido antes do que é vistoso.
E a ordem certa já tem primeiro capítulo concreto neste documento: o piloto de uma única linha — implementado no regime das convenções, sem gestão delegada do estabelecimento — com custo evitável publicado antes do concurso, medição ICHOM, episódio completo, ganhos certificados e excedente consignado, que prova o modelo inteiro em miniatura antes de o generalizar.
Não se pede ao país que acredite cegamente; pede-se que deixe que seja possível demonstrá-lo.